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李思進：我國核醫(yī)學如何健康發(fā)展
最近，國內(nèi)首例特許準入釔90樹脂微球治療肝癌手術(shù)以及結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移手術(shù)在位于海南樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)的博鰲超級醫(yī)院成功實施，標志著我國肝臟惡性腫瘤精準治療新方法和新方案時代的到來，將為更多晚期肝癌及肝轉(zhuǎn)移患者帶來新的希望。由此，核素治療再次受到社會的廣泛關(guān)注。
釔90微球選擇性內(nèi)放射治療作為局部微創(chuàng)靶向治療手段，經(jīng)動脈將放射性物質(zhì)釔90選擇性地送達腫瘤組織并滯留其中，使放射性物質(zhì)發(fā)出短距離的射線殺傷腫瘤組織，但很少損傷正常組織，從而實現(xiàn)靶向內(nèi)照射精準治療。
這種治療方式已經(jīng)被歐洲肝臟研究學會（EASL）、歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等機構(gòu)發(fā)布的指南推薦為原發(fā)性肝癌及結(jié)直腸癌等肝轉(zhuǎn)移瘤的治療方法之一。
除了釔90，還有哪些核素在臨床上有所應(yīng)用？“十四五”期間，立足全面推進健康中國建設(shè)的規(guī)劃，我國核醫(yī)學發(fā)展還需要解決哪些問題呢？
核醫(yī)學診療具有重要價值
目前，全球共有100多種放射性核素（同位素）應(yīng)用于醫(yī)學領(lǐng)域，其中30余種醫(yī)用同位素（放射性核素）用于疾病的精準診斷與治療。常用于臨床診斷及治療的放射性核素包括99mTc、125I、131I、14C、68Ga、177Lu、18F、90Y、89Sr等，在腫瘤、心血管和神經(jīng)等疾病的診療中發(fā)揮了不可或缺的重要作用，利用這些放射性核素及其標記的化合物，全球大約每年有5000多萬患者得到早期、精準的診斷或治療，從而挽救了無數(shù)患者的生命或提高了其生活質(zhì)量。
我國的放射性核素臨床治療工作開始于1958 年。臨床應(yīng)用表明，核素治療具有靶向性強、治療效果好、安全性高等特點，已成為甲狀腺、腫瘤等疾病的重要治療手段。比如，131I治療甲狀腺疾病（甲亢、分化型甲狀腺癌）已在臨床普及應(yīng)用。
此外，還有多種放射性核素在相關(guān)腫瘤治療上顯示出廣闊的臨床應(yīng)用前景，如177Lu、223Ra等。但在實際應(yīng)用過程中，我國核素治療依然面臨著一些亟待解決的問題。
首先，相關(guān)法律法規(guī)、監(jiān)管體系和社會基本醫(yī)療保障體系尚不完善。核醫(yī)學是利用放射性核素診斷和治療疾病的學科，放射性核素對患者而言是獲益的。有報道顯示，普通人接觸少量射線甚至也有很多益處，但某些放射性核素如果用量超過一定限度，短時間內(nèi)對密切接觸的人確實有一定的輻射，所以需要對核醫(yī)學工作場所進行科學的規(guī)劃和防護。
但一些地方管理部門卻因此對核醫(yī)學工作場所防護提出了過高要求，造成了核醫(yī)學科建設(shè)成本居高不下、防護材料過度使用等問題。同時，對已行核醫(yī)學診療且其體內(nèi)放射性已達安全標準（對周圍人群無危害）的患者實行過高標準的監(jiān)管，也造成了醫(yī)務(wù)人員和公眾“談核色變”。
此外，放射性核素的檢查或治療的收費也存在諸多問題，例如核素心肌灌注顯像對冠心病精準診療和節(jié)約衛(wèi)生資源具有重要作用，但遺憾的是，核素心肌灌注顯像所用放射性顯像劑（99mTc-MIBI）卻不在醫(yī)保藥品目錄中。上述這些問題均在一定程度上阻礙了我國核醫(yī)學健康發(fā)展。
其次，相比其他藥物，放射性藥物審批的周期更為漫長，往往需要5~10年，而審批相關(guān)流程和環(huán)節(jié)也過于繁瑣，這直接導(dǎo)致對相關(guān)疾病有重要診療價值的放射性藥物不能及時用于臨床、造?；颊摺?/p>
最后，我國放射性藥物研發(fā)、生產(chǎn)和供應(yīng)滯后，難以滿足臨床需求。目前，我國自主生產(chǎn)核素較少、產(chǎn)量有限。比如，臨床最常用的99mTc，100%需要進口，現(xiàn)有自主生產(chǎn)的131I僅滿足國內(nèi)20%的臨床需求，177Lu僅滿足國內(nèi)5%的臨床需求等等。一旦國際市場出現(xiàn)供給局面緊張，國內(nèi)將面臨“缺核少藥”，嚴重影響臨床正常的診療工作和人民生命健康。
專業(yè)人才嚴重緊缺
除了核素診療應(yīng)用問題，我國在核醫(yī)學人才培養(yǎng)方面也存在嚴重緊缺的局面。
在我國，醫(yī)療機構(gòu)開展核素治療工作需要按照國家相關(guān)部門和相關(guān)法律法規(guī)的要求取得《放射性工作診療許可證》《放射性藥物使用許可證》和《輻射安全許可證》，相關(guān)工作人員要取得專業(yè)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)許可并通過從事核醫(yī)學工作的相關(guān)培訓(xùn)才能上崗。
截至2019年，我國共有12500人從事核醫(yī)學相關(guān)工作，其中醫(yī)生5400人、技師3700人、護士2600人，而放射化學人員僅210人，核醫(yī)學專業(yè)人員嚴重不足。全國能夠開展核醫(yī)學診療工作的科室為1148個，擁有核素治療病房的醫(yī)院約340個，開展核素治療工作的醫(yī)院736個，遠遠不能滿足患者的醫(yī)療需求。
值得一提的是，今年國家原子能機構(gòu)牽頭聯(lián)合7個部委發(fā)布了《醫(yī)用同位素中長期發(fā)展規(guī)劃（2021—2035年）》，旨在推動醫(yī)用同位素技術(shù)研發(fā)、產(chǎn)業(yè)發(fā)展和核醫(yī)學診療的普及推廣。這是我國針對核技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)布的首個專項規(guī)劃，對醫(yī)用同位素的研制生產(chǎn)、放射性藥品研發(fā)、醫(yī)保政策、產(chǎn)業(yè)布局等諸多方面作出部署，對推動我國核醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展、保障人民生命健康和建設(shè)健康中國具有十分重要的意義。
按照《醫(yī)用同位素中長期發(fā)展規(guī)劃（2021—2035年）》，到2025年，核醫(yī)學科將覆蓋全國全部三級醫(yī)院，也就是說，5年內(nèi)全國至少增加1500個核醫(yī)學科；到2035年，實現(xiàn)“一縣一科”，全國2800個縣市區(qū)，將至少增加2500個核醫(yī)學科。如果按每個科室至少配備6人計算，2025年需要增加9000名專業(yè)人員，2035年則需要增加15000名專業(yè)人員，核醫(yī)學專業(yè)人員面臨巨大缺口。
加大創(chuàng)新步伐滿足健康需求
如何緩解核醫(yī)學人才短缺局面，是我國核醫(yī)學發(fā)展面臨的巨大挑戰(zhàn)。
為此，中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會倡議已開展核醫(yī)學診療工作的三級醫(yī)院核醫(yī)學科，積極接收或遠程培訓(xùn)新開展或計劃開展核醫(yī)學診療工作的單位或科室的進修人員，并在相關(guān)部門的支持和幫助下建立區(qū)域核醫(yī)學遠程診療中心，通過核醫(yī)學專業(yè)人才的資源共享，促進區(qū)域核醫(yī)學健康發(fā)展。
同時，積極加強核醫(yī)學的宣傳工作和營造科學、正確的輿論導(dǎo)向。當前，社會上既存在“談核色變”，也存在對核醫(yī)學診療價值宣傳普及力度不夠、公眾知之甚少的問題。因此，急需加大對核醫(yī)學的宣傳和科普工作，特別要強調(diào)核醫(yī)學作為核技術(shù)和平利用造福人類的重要價值和安全性，擴大核醫(yī)學的知曉率和影響力，改善核醫(yī)學發(fā)展的外部環(huán)境。
立足實際，面向未來，我國核醫(yī)學應(yīng)繼續(xù)加大科技創(chuàng)新，使更多放射性核素治療新藥物、新技術(shù)應(yīng)用于臨床，造福人民；努力培養(yǎng)一批德才兼?zhèn)涞膹?fù)合型核醫(yī)學人才；逐步建立穩(wěn)定自主的醫(yī)用同位素（放射性核素）供應(yīng)保障體系，滿足人民日益增長的健康需求，為健康中國戰(zhàn)略實施作出更大貢獻。
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