如何正確理解mRNA新冠疫苗出現嚴重過敏反應？
今年12月，英國、美國和歐盟相繼批準了輝瑞和BioNTech 聯(lián)合開發(fā)的新冠肺炎疫苗的緊急使用申請。截至12月19日上午，美國已經有超過27.2萬人接種了這款mRNA新冠疫苗，據報道其中有6人出現了嚴重過敏反應（Severe allergic reaction，也叫Anaphylaxis）。
疫苗接種后出現嚴重過敏反應是罕見事件，但新冠肺炎疫苗需要在全世界范圍內廣泛接種，因此它就成了人們特別關心的問題。
1、為什么疫苗接種會導致嚴重過敏反應
在回答這一問題前，需要先解釋一下什么是過敏反應。
過敏反應指的是我們對過敏原，比如花粉、海鮮、乳膠，做出的過度免疫反應。通常來說這些過敏原無害，所以我們的免疫系統(tǒng)最好不要對它們起反應。但在一些情況下，我們的免疫系統(tǒng)做出了不合適的判斷，產生了針對過敏原的抗體和T細胞。當這些過敏原和免疫系統(tǒng)再次相遇，這些抗體，主要是IgE抗體，和T細胞就攻擊過敏原，這就是過敏反應。
讀到這里可能有人會問，既然過敏反應是免疫系統(tǒng)再次遇到過敏原的時候才有的反應，那之前沒有接觸過新冠病毒的人，為什么第一次接種疫苗就出現了過敏反應呢？
這是一個好問題。
的確，如果一個人沒有接觸過一種病原體，那基本上不可能會對該病原體有過敏反應。實際上，除了極少數例外情況。疫苗初次接種后出現的過敏反應，一般來說和疫苗里的病原體成分無關，而是由疫苗里的其它成分所導致的。
為了增強疫苗的穩(wěn)定性和有效性，疫苗里會添加了一些成分，比如讓抗原穩(wěn)定的物質，還有增強免疫反應的佐劑。另外，在疫苗的生產過程中，也會有一些其它物質的殘留。
因為各疫苗在成分上的差異，導致疫苗接種過敏的物質也不盡相同，通常而言，主要包括下面幾種類型：
表一：疫苗接種相關的常見過敏原
1. 培養(yǎng)基殘留物。其中最常見的是雞蛋的成分，在一些疫苗的制備過程中，用來制備疫苗的病毒需要在雞胚或雞胚成纖維細胞中生長，所以一些微量的雞蛋的成分會殘留在疫苗里。如果一個人對雞蛋成分嚴重過敏，這些微量的殘留就可能導致過敏的發(fā)生。比如，在流感疫苗接種后出現的過敏里，部分就是因為雞蛋清中的蛋白導致的。同樣來自培養(yǎng)基殘留的過敏原還有酵母成分，因為在一些細胞培養(yǎng)里，酵母提取物是培養(yǎng)基的營養(yǎng)物質之一。
2. 穩(wěn)定劑。為了保持疫苗中有效成分的生物學活性，通常需要添加穩(wěn)定劑。比如在一些滅活或減毒活疫苗里，明膠（Gelatin）就是常用的穩(wěn)定劑，而明膠也被證明是一部分麻腮風三聯(lián)疫苗接種后過敏反應的元兇。除了明膠外，可能成為過敏原的穩(wěn)定劑還有牛血清白蛋白和牛奶蛋白。
3. 抗生素。在疫苗的生產過程中，為了防止細菌和真菌的污染，需要添加一些抗生素，比如新霉素、慶大霉素、四環(huán)素、鏈霉素以及多粘菌素。雖然在后期的純化過程中大部分抗生素都會被去除，但依然會有微量的殘留。所以，那些對抗生素過敏的人，接種這些疫苗后就有過敏的可能。
4. 防腐劑。添加防腐劑是為了防止細菌在制備好的疫苗里生長。疫苗中最常使用的防腐劑是硫柳汞，而這些硫柳汞可以導致過敏的發(fā)生。同樣可能成為過敏原的防腐劑還有2-苯氧基乙醇和苯酚。
5. 乳膠（Latex）。乳膠并不是疫苗本身的成分，它一般情況下來自封閉疫苗瓶的活塞。因為部分人對乳膠過敏，所以它也成了接種疫苗后出現過敏反應的“元兇”之一。
6. 佐劑。一般來說，抗原本身難以讓人體的免疫系統(tǒng)產生足夠的反應，需要添加佐劑來增強疫苗的效果。佐劑被證明和疫苗接種后出現的過敏反應相關，但它們可能并不是直接導致過敏的成分，更可能是起到了增強過敏反應的作用 。
作為過敏反應的一類，疫苗接種后的過敏反應同樣遵循著一般的免疫學規(guī)律。比如，它可以由IgE抗體介導（也是最常見的類型），也可以由IgG抗體和T細胞介導。還有，大多數反應是自限性的，不需要治療就會消退；只有很少一部分會導致嚴重的全身性的癥狀，需要接受治療。
輕度過敏反應有自限性，而且有時候很難和一些發(fā)生在接種部位的非過敏性反應區(qū)分，所以我們很難精確統(tǒng)計出輕度過敏反應的發(fā)生頻率。在臨床上，更受關注的是接種疫苗后出現的嚴重過敏反應。
這種嚴重過敏反應一般是IgE抗體介導的，通常在接種后幾分鐘到一個小時內發(fā)生。癥狀包括呼吸困難、臉部和喉嚨腫脹、大面積皮膚腫脹、心跳加快、血壓降低、休克、甚至死亡。因為這些癥狀的嚴重性，病人需要接受相應的治療。
接種輝瑞和BioNTech聯(lián)合開發(fā)的mRNA新冠疫苗在美國導致的6個過敏病例，就屬于嚴重過敏反應。那么，這些嚴重過敏病例的出現，對即將到來的大規(guī)模的新冠疫苗接種意味著什么呢？
2、mRNA新冠疫苗和嚴重過敏反應
通過上文，我們知道通常導致疫苗接種后過敏發(fā)生的“元兇”，更多是和疫苗相關的非病原體物質，而這些物質基本上在每一種疫苗中都存在。也就是說，從理論上來說，所有的疫苗都可能會導致嚴重過敏反應的發(fā)生。
對于正在接種的mRNA新冠疫苗，我們更應該關注的是它接種后出現的嚴重過敏的頻率，看它是否超過了其它已經普及了的常規(guī)疫苗。
據估算，在疫苗接種后出現嚴重過敏反應的概率，大約是十萬分之一到百萬分之一左右。一項發(fā)表在2016年的研究，提供了各種不同疫苗相關的嚴重過敏反應的詳細數據。
??表二：常見疫苗接種所導致的嚴重過敏反應情況
在這項研究里，作者分析了2009-2011年間2500多萬疫苗接種數據（包括多種疫苗），從中發(fā)現了33個接種后出現嚴重過敏反應的病例。
從上表中我們可以看到，幾乎所有的常見的疫苗接種都出現了嚴重過敏反應，而嚴重過敏反應的頻率在各疫苗間相差很大。比如，在所分析的接種乙肝疫苗的近128萬人次里，沒有出現一例嚴重的過敏反應；嚴重過敏反應頻率較高的是麻腮風三聯(lián)疫苗，每百萬接種里出現的病例數是5.41；而麻腮風+水痘四聯(lián)疫苗則更高一些，達到了19.8；最高的是狂犬病疫苗，每百萬接種里出現嚴重過敏反應的頻率達到55.4例 （因為實際接種量只有1.8萬，所以這一頻率的估算誤差會很大）。
如果把所有疫苗加在一起來估算，在所有2500多萬的疫苗接種里，出現嚴重過敏反應的頻率是每百萬接種1.31例。
根據截至12月19日美國的接種情況來算，輝瑞和BioNTech聯(lián)合開發(fā)的mRNA新冠疫苗接種后，出現嚴重過敏反應的頻率是每百萬接種22例。也就是說，高于以往疫苗的平均值，但還沒有超過以往單個疫苗的最高值。
不過需要指出的是，目前新冠疫苗的接種數量還不大，所以這種估算的可能會存在較大的誤差。所以，要更為精確地評估這款mRNA新冠疫苗的嚴重過敏反應的風險，需要更多的數據，而隨著接種范圍的擴大，這一結果會很快到來。
接下來的一個問題是，這支mRNA新冠疫苗為什么會導致嚴重的過敏反應？換句話說，是其中的什么物質誘發(fā)了嚴重過敏反應呢？
根據輝瑞和BioNTech向美國食品及藥品管理局提交的信息，我們可以知道這款mRNA新冠疫苗不含雞蛋成分、防腐劑、乳膠，它主要含有mRNA（在體外合成的編碼新冠病毒刺突蛋白的mRNA），脂質（將mRNA導入人體細胞的載體）以及一些化學物質，包括氯化鉀、磷酸二氫鉀、氯化鈉、磷酸氫二鈉二水合物和蔗糖。
因為這款疫苗中沒有雞蛋成分、防腐劑和乳膠，所以它們不可能是過敏原。另外，由于mRNA疫苗的生產并不需要培養(yǎng)細胞或雞胚，所以培養(yǎng)基殘留物、抗生素也基本上沒有可能。
但要確定具體的過敏原，仍需要進一步的鑒定。而且需要注意的是，因為mRNA疫苗的生產方式和作用原理與傳統(tǒng)疫苗很不相同，它所帶來的風險也可能有所差異。對于人類歷史上第一款被批準使用的mRNA疫苗，它的安全性在前面三期臨床試驗里得到了部分驗證，但依然需要在更大規(guī)模的實際接種里進一步得到證明，這一點對罕見的嚴重過敏反應尤其適用。
另外，因為mRNA疫苗需要接種兩次，除了關注疫苗初次接種后出現的過敏反應，第二次接種后的反應同樣需要關注。
3、如何規(guī)避新冠疫苗可能的風險
為了控制新冠疫情，全球數以幾十億計的人將接受新冠疫苗的接種。雖然接種后出現嚴重過敏反應的概率極低，但如何預防和規(guī)避這種風險依然是百姓關心的問題。
在接種疫苗后相對容易出現過敏反應的主要是兩類人，一是過敏性疾病的患者，二是在以往的疫苗接種里出現了過敏反應的人群。
過敏在日常生活中很常見，在發(fā)達國家大約有四分之一的人患有一種或多種過敏性疾病。雖然過敏性疾病的患者比健康人相對容易對疫苗接種產生過敏反應，但他們因為疫苗接種而出現嚴重過敏反應的概率依然極低。這一點從實際發(fā)生的情況里就可以體現出來：發(fā)達國家過敏性患者的比例高達25%，但疫苗接種后出現嚴重過敏反應的比例只有十萬分之一到百萬分之一。
之所以絕大多數過敏性患者在疫苗接種時不會出現過敏反應，主要有兩點原因。一方面，疫苗接種相關的過敏原種類有限，只有對這些物質過敏的人，才可能會在接種后出現過敏反應。另一方面，疫苗中過敏原的含量一般較低，只有對這些過敏原有很強反應的人，才可能在接種后出現過敏癥狀。
比一般性的過敏性疾病患者有更高風險的，是那些在以往的疫苗接種里出現過嚴重過敏反應的人群。因為以往的過敏史說明，他們對疫苗接種的相關成分會做出反應，所以他們才真正是高風險人群。
值得一提的是，上面提到的以往的疫苗接種指的是一般的預防傳染病的疫苗接種，而不是用來治療過敏性疾病的 “疫苗” 接種。治療過敏性疾病的 “疫苗” 接種是另外一個范疇，在這樣的接種里出現過敏性反應是一個正常的現象。
那么，這些相對的高風險人群，如何預防和規(guī)避新冠疫苗接種可能帶來的嚴重過敏反應呢？
如果一個人知道自己對哪一種疫苗接種的相關物質（比如雞蛋成分、抗生素、明膠、乳膠）敏感，那么方法就很簡單：選用不含這些物質的新冠疫苗。但在更多的情況下，人們并不知道自己對哪一種疫苗相關物質過敏。要預防或規(guī)避接種后可能的過敏反應，這些人最好去做一個測試把這種物質找出來。這樣的測試可以是在實驗室里檢測血清中針對不同物質的IgE抗體的情況，從而推測可能的過敏原；也可以是直接在身上做皮試，這是一種更加直接的檢測，可以知道身體具體對哪一種物質過敏。
對于疫苗接種過敏的高風險人群來說，一個好消息是世界上有多種不同的疫苗即將投入使用。這些疫苗的生產流程不同，所含有的具體成分也不盡相同，這為規(guī)避嚴重過敏反應提供了更多選擇。
以上是個人層面的考慮。預防和規(guī)避新冠疫苗接種嚴重過敏反應的風險，同樣應該有社會層面的考量。一方面，疫苗的生產商應該如實地提供疫苗的成分，這是判斷潛在的過敏原的基礎。另一方面，政府相關部們需要如實公開和坦誠面對出現的病例，這是作出科學決策的前提。
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