心電圖病例分析：心房撲動伴短暫心室停搏
實例解析：
一、圖例資料：
患者男性，81mqu慢性過程，急性起病。因"反復(fù)胸悶氣急30年，再發(fā)1天"入院。
現(xiàn)病史：患者30年來每于勞累或情緒激動后感胸悶、氣急不適，曾至****醫(yī)院就診，考慮為"冠心病、房顫，心功能不全"，今年多次入住本院。予以口服"胺碘酮，**，螺內(nèi)酯，曲美他嗪、美托洛爾"等藥物處理，患者癥狀基本緩解，但常于一般體力勞動后感胸悶、心悸、氣急不適?；颊咦蛉諢o明顯誘因下再次出現(xiàn)胸悶心悸不適，同時伴有氣急不適，夜間尚能平臥，無明顯咳嗽、咳痰，無痰中帶血，在家自服藥物后無明顯改善，遂今至我院就診，今為進一步診治收住入院?；颊卟〕讨袩o發(fā)熱、畏寒，無頭痛、頭昏，無咳嗽、咳痰，無胸痛或心前區(qū)疼痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，食眠欠佳，大小便正常。.
既往史：有"高血壓病"病史10余年，血壓最高達180/90mmHg，平素口服貝那普利，血壓控制情況不詳。否認(rèn)"糖尿病"病史，有痛風(fēng)病史，膀胱癌術(shù)后3年，恢復(fù)可。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。
查體：T：36℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg。神志清晰，精神萎，步入病房，查體合作，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，口唇微紺、咽部無充血。氣管居中，頸靜脈顯露，胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸運動對稱，語顫對稱，兩肺叩診清音，兩下肺呼吸音低，未聞及干、濕啰音。心律60次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，NS（-）。
輔助檢查：心電圖：心房顫動，ST-T改變。此圖為動態(tài)心電圖截圖。
心電圖診斷：
心房撲動呈4：1房室傳導(dǎo)；短暫心室停搏，達4.464s；異常Q波，請結(jié)合臨床，建議心臟超聲檢查；不定型室內(nèi)束支阻滯；ST-T改變
二、知識點
患者基礎(chǔ)節(jié)律為心房撲動，圖中呈4：1房室傳導(dǎo)，在紅色標(biāo)志線處可見有心房撲動動，但無任何逸搏心律及QRS波群，考慮短暫心室停搏；下壁導(dǎo)聯(lián)及V1導(dǎo)可見異常Q波，要結(jié)合臨床，必要時心超檢查；QRS波時限0.12s，暫考慮不定型室內(nèi)束支阻滯；
心室停搏心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、竇性心律伴完全性房室阻滯中，只有一系列的竇性P波，無任何逸搏心律及QRS波群；
2、房性心律伴完全性房室阻滯中，只有一系列的房性P’、或F和f波，無任何逸搏心律及QRS波群；
3、高度房室阻滯，在長于2．7s的長間歇內(nèi)未見任何QRS波群。
鑒別診斷
1．交接性傳出阻滯伴心室停搏原有交接性逆行P一波突然消失，但之后的又出現(xiàn)交接性逆行P一波但無QRS波群。
2．細顫型心室顫動常見于嚴(yán)重、持久性心肌缺血、心肌廣泛纖維化，可激動的心肌數(shù)量極少，心房除極電勢顯著減弱，以致體表心電圖上看不到心室顫動波，或者心室顫動波似干擾波。此時心律與脈搏、心音均無。
三、臨床意義
依據(jù)停搏時間分為短暫性停搏（2～4秒），較久性停搏（4～8秒）和永久性停搏；在動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)，竇性停搏的RR間期可達1.5～3.0s之間，個別人可達5s以上。小于3s的竇性停搏可見于10％的正常人，尤其多見于運動員。但大于3s的竇性停搏在正常人中罕見，在病竇綜合征患者中常見，可伴有或不伴有癥狀。動態(tài)心電圖有可能在24小時內(nèi)記錄到病竇綜合征的多種特征性心電圖表現(xiàn)有助于診斷，結(jié)果陰性時可于短期內(nèi)重復(fù)檢查。為排除自主神經(jīng)張力改變的影響，可作阿托品試驗（靜脈注射阿托品1～2mg）和異丙腎上腺素試驗（靜脈推注或滴注1～2μg），若注后心律不能增快達90次/min者提示竇房結(jié)功能低下。但陰性結(jié)果（注后心律增快到90次/min或以上）不能排除本征；
全心停搏與心室停搏在心電圖上要鑒別，全心停搏的長間期中無任何波形，而心室停搏的長間期中可見有心房波；心室停搏屬惡性停搏，是一種最嚴(yán)重的停搏。如短暫的停搏可引起心悸，稍長者可誘發(fā)昏厥和心絞痛，更長者可導(dǎo)致阿一一斯綜合征或死亡，從而導(dǎo)致心源性死的發(fā)生，屬危急值心電圖，需要考慮及時安裝起搏器治療。
參考文獻
1.陳建新編著，新編心電圖簡明診斷標(biāo)準(zhǔn)，山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012.01，第166頁
2.邢福泰，徐麗英，張開滋，包明威，馬亞全主編，心電圖速判讀，中國醫(yī)藥科技出版社，2012.04，第132頁
3.邢福泰等主編.心電圖速判讀[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012.04.
4.鐘杭美等主編.臨床12導(dǎo)聯(lián)同步靜態(tài)心電圖[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013.01
