心電圖分析：心室率240次/分，為何也被診斷為心房撲動
急診科會診55歲男性患者，心悸、氣短、胸部輕度不適。急診科醫(yī)師匯報患者心電圖提示室上速伴快心室率240次/分，給予腺苷靜推。下面是靜推腺苷后的心電圖。
圖1 ?靜推腺苷后心電圖
追問病史：既往有陣發(fā)性房顫，平素服用氟卡尼控制節(jié)律。不伴有其他慢性病，未服用其他藥物。
問題：
在本案例中使用腺苷的機制是什么，心電圖提示是何種特殊類型室上性心動過速？
患者快心室律會出現(xiàn)什么癥狀？
如何預(yù)防？
心電圖分析
圖2 ?心電圖分析：房撲伴7∶1房室下傳，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，心電軸左偏，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波降低
心電圖中心臟節(jié)律38次/分，第一個RR間期比隨后的時間稍長。由于高度房室傳導(dǎo)阻滯，心房撲動波以240次/分的頻率清晰地顯示在心電圖中。房撲波在形態(tài)、振幅和時間上都是一致的，存在典型的起伏（鋸齒）模式，即撲動波之間沒有等電位線存在。房室傳導(dǎo)的差異在于第一個RR間期8∶1下傳與其他的RR間期7∶1下傳。
QRS波群時間是正常的（0.08 s），心電軸左偏，位于0°~-30°，屬于生理性的（Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)QRS波為正向，aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波為負(fù)向）。肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓（每個導(dǎo)聯(lián)＜5 mm）。QT/QTc間隔正常（440/350 ms）。
使用腺苷的機制
腺苷通過與A1受體相互作用誘導(dǎo)房室結(jié)組織超極化，從而降低cAMP水平和增加細(xì)胞鉀離子外流，腺苷終止室上性心動過速的前提是房室結(jié)作為其折返環(huán)的一部分。在本例心電圖中，快速心室率掩蓋了心房波動，腺苷通過誘導(dǎo)短暫的房室結(jié)阻斷，揭示了潛在的心房波形，從而診斷出導(dǎo)致心律失常的病因。在本例中撲動波在下壁導(dǎo)聯(lián)為正向或負(fù)向，在V1導(dǎo)聯(lián)為正向。撲動波頻率為240次/分，比典型房撲頻率稍低，這可能是氟卡尼減慢傳導(dǎo)的結(jié)果。因此，這位患者是典型的Ⅰ型特征心房撲動。
雖然患者接受氟卡尼治療心房撲動，但在使用抗心律失常藥物治療過程中再次出現(xiàn)心房撲動的情況很常見。這些藥物穩(wěn)定心房肌從而消除微折返環(huán)，被認(rèn)為是治療心房撲動的藥物。另外，這位既往存在房撲的患者有可能發(fā)展為房顫，抗心律失常藥物的使用往往可以預(yù)防房撲轉(zhuǎn)為房顫。
房撲時心房率通常為260~320次，在這個頻率下正常房室結(jié)無法進(jìn)行1∶1下傳。生理性心臟傳導(dǎo)阻滯會導(dǎo)致傳導(dǎo)增量比（2∶1，3∶1，4∶1，等等），心室率亦伴隨心房率改變（1/2，1/3，1/4，等等）。Ⅰ類藥物，特別是ⅠC類藥物氟卡尼、普羅帕酮通過延遲快反應(yīng)動作電位0相上升速度來減慢傳導(dǎo)，并減慢折返環(huán)傳導(dǎo)速度進(jìn)而減緩心房撲動速率。當(dāng)房撲頻率降低，房室節(jié)存在較少的隱匿性傳導(dǎo)，此時更容易發(fā)生1∶1傳導(dǎo)，這種情況似乎可以解釋患者脈率240次/分的原因。
如何預(yù)防？
腺苷的半衰期約為6 s，所以心電圖會呈現(xiàn)短暫的心臟傳導(dǎo)阻滯，1∶1房室傳導(dǎo)可能復(fù)發(fā)。β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑用于控制快速心室率，當(dāng)患者有房撲時，應(yīng)長期服用β受體阻滯劑并加用氟卡胺來預(yù)防房室1∶1傳導(dǎo)。氟卡尼的選擇應(yīng)是考慮現(xiàn)有心房撲動的診斷，對于治療方面的選擇包括氟卡胺的劑量增加，并加用另一種抗心律失常藥物，或考慮射頻消融治療心房撲動。
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